由艾滋病干预研究中心的Katherine Quinn博士及其同事发表的7月份社会科学与医学杂志的定性研究强调了耻辱感对男男性接触者(MSM)的暴露前预防(PrEP)使用的影响。在美国医疗保健服务中的歧视、种族主义、同性恋恐惧症(恐同)和结构性不平等都会成为阻止黑人MSM寻求将PrEP作为预防艾滋病毒感染的手段。


与白人和西班牙裔MSM相比,美国的黑人MSM的艾滋病毒感染比例与前者不相似,尽管黑人男性一直报告性伴侣较少且风险行为较少。预计所有黑人男男性接触者中有50%的人将在其一生中获得艾滋病毒,而西班牙裔男男性接触者占25%,白人男男性接触者占9%。

PrEP使用存在巨大差异:估计有110万人受益于PrEP,45%是黑人MSM,但目前使用PrEP的人中只有11%是黑人男男性接触者,而拉丁裔男性占13%,白人男性占69%。

黑人男男性接触者中PrEP的低使用率可能归因于耻辱感。这种耻辱感是基于多重身份的歧视而产生的,例如黑人和同性恋。

正如作者所解释的那样,“耻辱感可能发生在多种影响层面,比如人际关系,社区和结构层面,并且基于共同发生和交叉的身份或条件(例如艾滋病病毒感染状况,种族,年龄,残疾,性取向 )。一个重要的区别是,不是个人的交叉身份导致了边缘化,而是与那些导致不平等的身份相关的社会地位,特权,权力和压迫(例如种族主义,阶级主义,异性恋主义)。“

多重污名和PrEP使用尚未得到广泛研究。然而,它可能与多重耻辱感和艾滋病风险有相似之处。

研究从2017年底到2018年初,在威斯康星州密尔沃基市举办了四个焦点小组,其中有44名黑人男男性接触者。这个城市在黑人男性艾滋病诊断方面存在种族差异(比白人男性高四倍),是种族隔离最多的城市之一。在美国的城市,对黑人的监禁率很高。


所有参与者被确定为黑人或非洲裔美国人,年龄在18-25岁之间,在出生时被指定为男性,在过去两年中被确定为MSM或与男性发生过性行为,并且是艾滋病病毒阴性或未知的艾滋病病毒感染者。

75%的参与者被确定为同性恋,48%的人拥有高中文凭或同等学历,只有4名参与者拥有大学学位。超过三分之二的人全职或兼职工作,但一半的年收入不到10,000美元。两名参与者以前用过PrEP,八名参与者正在接受PrEP。每个焦点组中至少有一个PrEP用户。

重点小组包括:

1)PrEP介绍;

2)采用PrEP或支持合作伙伴使用PrEP的意愿;

3)PrEP使用者的看法和刻板印象;

4)PrEP使用的感知障碍;

5)医疗保健利用模式和障碍。

与会者还被问及他们如何看待自己的经历与黑人异性恋男性或白人男同性恋者的经历不同。出现了以下主题。

医疗系统内的虐待获得PrEP的最显着障碍之一是医疗保健提供者基于种族、性或两者的预期和经历的耻辱。

与会者表示,作为黑人男男性接触者,他们倾向于接受低于标准的医疗保健服务,这有助于犹豫不决地获取PrEP。这可以在以下交流中看到:

参与者:我们没有与他人相同的经历,因为我们没有向我们的医生开诚布公。

主持人:为什么?

参与者:偏见。虽然他们是医疗保健专业人员不应该有偏见,但是有些人仍然存在偏见,我们很害怕接触有偏见的医生。

辅导员:你认为这对我们来说有点像文化上的东西吗?

参与者:这是文化上的,不仅是对黑人的恐惧,还有对同性恋的恐惧。

作为黑人男性,参与者面临来自医疗服务提供者的基于种族的判断,这削弱了医患信任。作为男同性恋者,他们应该披露他们的性取向,以便获得PrEP等服务,但提供者和客户之间的关系出现障碍。

一些参与者遵循更传统的男性身份作为隐藏性行为的手段(“例如伪装自己是个直男”)。虽然这可以最大限度地减少基于性行为的歧视,但它也限制了对PrEP的获取。

PrEP作为性欲的标志由于PrEP被视为性别认同的标志,参与者也分享了耻辱感。

参与者:就像被称为同性恋丸一样。

主持人:你认为这会造成使用障碍吗?

参与者:当然。

参与者:是的!有耻辱感。因为它没有广告给其他身份和东西。可能不是LGBT识别者或同性恋者的人可能不得不隐藏PrEP药盒,尤其他们不想向父母解释它是什么。

PrEP使用的这一方面对于不认定为同性恋并且可通过其PrEP使用发现其性欲的年轻男性可能特别成问题。参与者还提到了,男同被认为是不想失去与其他男人直接发生性关系特权的“下流”男性。

由于PrEP获取受限,需要黑人MSM来倡导和教育其他黑人男男性接触者,特别是年轻男性,而关于PrEP知识有限是黑人男同对PrEP问题感到不舒服的原因之一。

“ 我们必须科普让每个人都知道并教育与引导他们,以便当他们去这些诊所时,他们不会感到羞耻,被排斥。“

社会种族主义和不平等一个共同的主题是所有参与者在多个层面上经历的种族主义和社会不平等。基于性别的歧视加剧了这种情况,并创造了一种独特的情况,即黑人MSM在获取PrEP时有特殊的顾虑。

社会种族主义与同性恋恐惧症相交,这会促使产生焦虑,防御和低自我价值感。这种耻辱感发生在多个层面,比如在他们自己的社区,更广泛的社会和大部分白人,同性恋男性社区中。

关于PrEP采用的种族差异,将结构性障碍和竞争列为优先事项(如贫困,失业和种族隔离)。这导致PrEP降低了黑人MSM的优先级列表。

“这就是为什么白人能够参加PrEP的原因。因为他们有权利,他们有钱,他们有这些东西的家庭。“

其他和艾滋病毒相关的耻辱围绕PrEP使用的污名与许多黑人男男性接触者的艾滋病相关耻辱密切相关。害怕因服用PrEP而受到侮辱往往是基于参与者自己对艾滋病病毒感染者的污名化。艾滋病病毒感染者被描述为“病态”,而不是被视为潜在的性伴侣或浪漫伴侣。许多参与者试图积极地与艾滋病病毒感染者保持距离。

关于如何描述PrEP用户(“负责任”和“成熟”)与男性认为应该采取PrEP 。 在这里,HIV阳性者和应该服用PrEP者之间的关联有很大的重叠:他们被认为是不负责任,滥交和参与无性行为。

艾滋病病毒的耻辱及其后果是如此严重,以至于即使被认为有艾滋病毒风险并且使用预防艾滋病来预防感染也被认为是有问题的。因此特鲁瓦达(国内产品名为舒发泰),其可用于预防和治疗,却被贴标签为“病态丸”。

大多数参与者仍将安全套用作规范性和“正确”的方法来获得艾滋病防治。选择不使用避孕套并选择预防措施(如PrEP)的人被认为是不负责任的,并且违反了长期存在的社会规范。PrEP使用者与那些因无性行为而感染艾滋病毒的人密切相关。

结论该研究强调了在考虑美国黑人MSM中有限的PrEP获取时承认多重耻辱的影响。这种方法超越了个人层面的风险因素,并考虑了更广泛的社会和结构因素,使黑人男性更容易感染艾滋病毒; 其中许多是影响PrEP获取和依从性的因素。

男性在医疗保健准入,社会经济地位,教育和艾滋病毒感染方面的不平等背景下经历了种族主义和同性恋恐惧症。PrEP的使用也变得耻辱,因为它与同性恋,性滥交和不负责任有关。黑人同性恋这和艾滋病毒阳性的交集对PrEP使用产生了最负面的影响,因为男性希望将自己与这种多重身份保持距离。

正如作者所论证的那样,这需要能够减轻多重耻辱及其后果的多层次干预。这可以是支持青年空间的形式,并实施以弹性为重点的干预措施,以减少同性恋和黑人的负面联系。公共卫生干预措施还需要努力使PrEP的使用正常化,并打破PrEP使用与性偏差之间的关联。对PrEP的认识和知识减少了耻辱感,并努力增加积极态度。


小艾说:艾滋病毒感染者的耻辱感来源于一切对艾滋病的污名化和标签化,然而污名化与歧视大多来源于人们对艾滋病的无知,对男男同性行为者的不了解,只有正确认识艾滋病,了解疾病知识,了解男同人群,污名化与歧视才会慢慢减少。感染者也就不会再因此不敢就医,逐渐形成一个良性的就医环境。也在此呼吁大家,减少歧视,拒绝标签,大家一起走向零艾滋零歧视的世界!

参考资料:

Quinn K, Bowleg L and Dickson-Gomez J. “The fear of being Black plus the fear of being gay”: The effects of intersectional stigma on PrEP use among young Black gay, bisexual, and other men who have sex with men. Social Science & Medicine 232:86-93, 2019. doi: https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2019.04.042.

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